様式第４号（第５条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日
公園内行為許可申請書
指定管理者　様
団体・事業所名　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
連絡先氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
次のとおり公園内で行為を行いたいので申請します。	
行為を行う公園
及び場所		
行為の区分	・行商等　・募金等　・業としての写真又は映画等の撮影　・興業
・運動会等　・集会等　・展示場等　・展覧会等　・その他　	
行為の目的		
行為の内容		
使用する面積	　　　　　　　㎡	
行為に伴い設置する施設の構造等		
行為の期間	　　年　　月　　日　　時　　分から
　　　　　年　　月　　日　　時　　分まで	
興業等に係る入場料徴収の有無	　・有（１人あたり　　　　　円）　　・無	
指定管理者へ納付する使用料の有無	　・有（　　　　　　　円）　　・無	
その他必要事項		

上記のとおり公園内行為を許可してよろしいですか。
令和　　　年　　　月　　　日
決　裁	
C-Mgr	
Mgr	
S-Mgr	
スタッフ