様式第1号（第6条関係）
石垣市アピアランスケア支援事業助成金申請書
年　月　日
石垣市長　　　　　　　　様
（申請者）（〒907-　　　　）

住所	石垣市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
関係書類を添えて次のとおり補整具購入経費の助成を申請します。
なお、次のことについて同意します。
□石垣市から医療機関に対し、治療内容を照会すること。
□石垣市から購入先に対し、購入内容について照会すること。
□石垣市から県に対し、石垣市の実績に係る情報を提供すること。
１対象がん患者	ふりがな		申請者との関係		
	氏名	
			
	住所	
□申請者と同じ			
	生年月日	大正・昭和・平成・令和　　　　年　　月　　日（　　歳）	
2助成対象経費	補整具の種類【購入用具を〇で囲む】	ウィッグ	乳房補整具（右側）	乳房補整具（左側）	
	購入日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	
	購入費用（税込）	ア
　　　　　　　	円	エ
　　　　　　　	円	キ
　　　　　　　	円	
	助成限度額	イ
	20,000円	オ
　　　　　　　	20,000円	ク
　　　　　　　	20,000円	
	助成対象額	ウ
　　　　　　　　	【ア・イのうち低い額】
　　　円	カ　	【エ・オのうち低い額】
　　　円	ケ	【キ・クのうち低い額】
　　　円	
3助成申請額	　　円	
4確認事項	□申請に係る補整具に対して、他の助成等を受けていない	
	□申請に係る補整具に対して、過去に他の市町村から助成を受けていない	
5添付書類	□診療明細書の写しなどがん治療の受療している（していた）ことが分かる書類	
	□対象補整具の購入に係る領収書の原本（購入日（同日であれば領収日も可）、品目、金額入り。乳房補整具については「左側」「右側」の別が備考欄等に記載されていること。）	
	□現住所及び生年月日が確認できる書類（マイナンバーの記載がない住民票の写し、運転免許証の写し等。対象者が未成年である場合は、対象者の者に加え、申請者本人のもので申請者が法定代理人であること（続柄）が分かるもの。ただし、石垣市において確認が可能な場合は省略可。）	
6振込	金融機関名	銀行	本店	預金種別	普通	
		金庫	支店		当座	
		農協	支所		その他	
		組合	出張所			
	口座名義		口座番号	
										
		※カタカナで記載。申請者と同一であること。								
特記事項（行政機関使用欄）