様式第1号(第4条関係)
石垣市健康福祉センター使用許可申請書
年　　月　　日　　
　石垣市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　

　下記のとおりセンターを使用したいので、申請します。	
使用者
(団体)	住所	　	
	氏名	　	担当者名	　	
使用場所	□集団検診ホール　　□1階第1研修室　　　□1階第2研修室
□2階視聴覚室　　　□2階会議室
□調理実習室　　　□2階第1和室研修室　　□2階第2和室研修室
※施設利用説明　要・不要　(必ずチェックしてください。)	
冷房	□使用する　　□使用しない
※土・日・祝祭日は、冷房使用の追加ができませんのでご注意ください。	
使用日時	年　　月　　日　　　時から　　　　
年　　月　　日　　　時まで(　時間)
※準備・片付時間含む。	使用人員	人	
使用目的	　【開始　　：　　～終了　　：　　】

※当日のプログラム又はそれに相当するものを添付してください。	
　　上記申請を許可してよろしいでしょうか。	
使用料	施設料　　　　円　　冷房料　　　　円	入金	未・済	
備考	　	
決裁	所長	補佐	係長	係	受付印