様式第5号
石垣市移動支援事業利用申請書

年　　　月　　　日　
　
石垣市福祉事務所長　様
石垣市移動支援事業の利用（新規申請・更新申請・変更申請）について、下記のとおり申請します。

記
申　請　者	フリガナ	　	生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名	　			
	個人番号		電話番号		
	居住地	　
　	
フリガナ		生年月日	
年　　　月　　　日	
申請に係る
児童氏名				
個人番号		続柄		
サービス利用の状況	障害福祉
関係
サービス	障害支援
区分の認定	有・無	区分（　　　　）・　非該当	有効期間	年　　月　　日～
年　　月　　日	
		利用中のサービスの種類と内容等
	
	介護保険	要介護認定	有・無	要支援（　　　　　）　・　要介護（　　　　　）	
		利用中のサービスの種類と内容等
	
申請するサービス	１か月当たりの希望支給量	申請に係る具体的内容	
移動支援
（個別支援型）	時間／月		
書類提出者	□	申請者本人　　　　　　　□　申請者本人以外（下の欄に記入）	
氏名		申請者との関係		
住所	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　	
　サービス等利用計画又は個別支援計画を作成するために必要があるとき、又は転出等により他市町村への情報提供が必要なときは、概況調査の内容、サービス利用意向聴取の内容の全部又は一部を、石垣市から指定特定相談支援事業者、指定障害福祉サービス事業者又は他市町村の障害福祉サービス決定の関係人に提示することに同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　印　	
	
※本人自署の場合は押印不要