様式第3号

石垣市地域生活支援事業指定事業者変更等届出書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
石垣市福祉事務所長　　　　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　届出者　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

下記のとおり届出をします。
記
指定事業所
フリガナ		
名　称		
所在地	郵便番号		
		
代表者	職　名		氏　名		
電話番号		ＦＡＸ番号		
□変更　
変更事項	変更の内容	
	変更前	変更後	

		
変更年月日	年　　　月　　　日	
廃止等（□廃止・□休止・□再開）
廃止等の理由	

	
備　考	

	
廃止等の年月日	年　　　月　　　日	
※該当する□にレ点を記す。　備考欄は、今後の対応策などを記載すること。