様式第1号
石垣市地域生活支援事業者指定申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
石垣市福祉事務所長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　申請者　　法人名
　　　　　　　　　　　　（設置者）　代表者名　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

地域生活支援事業者の指定を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記

　１.行おうとする事業の種類
□移動支援事業　　　□日中一時支援事業　　　□医療型日中一時支援事業

２.指定を受けようとする事業所
フリガナ		
名　称		
事業所
所在地	郵便番号		
		
管理者	職　名		氏　名		
電話番号		ＦＡＸ番号		
事業所の指定状況	
サービス事業者の種別	　□障害福祉サービス事業　　　　□障害児通所支援事業　　
□訪問看護事業　　　　　　　　□介護保険サービス事業	
指定を受けている
サービス種別		事業所番号		
指定年月日		指定の有効期間		

３.関係書類
(1)	指定通知書（写し）
(2)	事業所の管理者氏名、経歴及び住所に関する事項
(3)	事業所の運営規程
(4)	事業従事者名簿
(5)	サービス利用予定者への重要事項説明書（写し）
(6)	前号に掲げるもののほか、市長が必要があると認める帳票