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様式第４号（第９条関係）

年　　月　　日

石垣市長　　様

石垣市建築・土木関連資格取得推進補助金請求書

| 万 | 千 | 百 | 拾 | 壱 |
請求額 | | | | | | 円
ただし、石垣市建築・土木関連資格取得推進補助金として

上記のとおり請求します。
なお、支払は下記の口座へお願いします。

記

（申請者）住　所
　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　印

口　　座
銀行名 |
支店名 | 支店
預金の種類 |
口座番号 |
フリガナ |
名義人 |