第4号様式(第6条関係)

　年　　月　　日
　石垣市長　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　 　　　　　　印
連絡先　　　　　　　　　　

助成事業実績報告書

　下記のとおり助成事業を実施したので、石垣市赤瓦等助成金交付規程第６条の規定により、その実績を報告します。

記

　1　設置場所　　　　　　石垣市　　　　　　　　　　　　　番地
　

2　事業の内容　　  助成金の対象となる事業及びその内容は、　年　月　日付による交付申請書記載のとおりとする。
　

　3　交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円