様式第3号(第2条関係)

景観地区内における工作物の計画変更認定申請書

年　　月　　日

石垣市長　　　　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　石垣市景観地区条例第5条第1項の規定により、景観地区内における工作物の変更計画の認定を申請します。
記
認定番号及び認定年月日	第　　　　　　号	年　　月　　日	
行為の場所	石垣市	
変更計画の概要	□　種類及び用途　　　　□　仕上材料
□　高さ　　　　　　　　□　色彩
□　最上部の高さ　　　　□　その他	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	

※　□については、該当するものに「レ」を記入してください。