様式第13号(第12条関係)

行為完了(中止)届出書

年　　月　　日

石垣市長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　石垣市景観地区条例第3条、第10条又は第16条の規定により、行為の完了又は中止について届け出ます。

記
工事主	住所	　	
	氏名	電話(　　)　　―　　　　	
認定番号及び認定年月日	第　号	年　　月　　日	
行為の場所	石垣市	
行為の種別等	□　建築物	□　新築　□　増築　□　改築　□　移転
□　外観の変更
□　用途(　　　　　　　)	
	□　工作物	□　新設　□　増築　□　改築　□　移転
□　外観の変更
□　用途(　　　　　　　)	
	□　開発行為等	□　法第16条第1項第3号に規定する行為
□　条例別表第1(ア)欄に掲げる行為
□　条例別表第1(イ)欄に掲げる行為
□　条例別表第1(ウ)欄に掲げる行為
□　条例別表第1(エ)欄に掲げる行為
□　条例別表第1(オ)欄に掲げる行為	
完了年月日	年　　月　　日	中止年月日	年　　月　　日	
※　□については、該当するものに「レ」を記入してください。