様式第1号(第2条関係)
特例許可申請書
　石垣市特定用途制限地域における建築物の制限に関する条例第4条第1項ただし書の規定による許可を申請します。この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。
　石垣市長　様
年　　月　　日
申請者氏名　　　　　　　　　　印
1　申請者
　(1)　氏名のフリガナ
　(2)　氏名
　(3)　郵便番号
　(4)　住所
　(5)　電話番号	
2　設計者
　(1)　資格　　　(　　　)建築士　　　(　　　　)登録第　　　　　　号
　(2)　氏名
　(3)　建築士事務所名(　　　)建築士事務所(　　　)知事登録第　　　号
　(4)　郵便番号
　(5)　所在地
　(6)　電話番号	
3　建築物及びその敷地の概要
　(1)　地名地番
　(2)　敷地面積
　(3)　建築面積　　　　　　(建ぺい率　　％)
　(4)　のべ面積　　　　　　(容積率　　％)
　(5)　主要用途
　(6)　条例第4条第1項に該当する用途及びその面積	
※受付欄	年　月　日	第　　　　号	係員　　　　　印	
※許可番号欄	年　月　日	第　　　　号	係員　　　　　印	
※石垣市都市計画審議会又は石垣市景観形成審議欄	開催年月日：　　　年　　月　　日	
　	意見：
	
※その他の意見欄	　	
(注意)
1　数字は算用数字を、単位はメートル法を用いてください。
2　規則第2条による工作物による特例許可申請書とする場合は、建築物を工作物と読み替えて作成すること。
3　申請者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。
4　申請者が2以上のときは、1欄は代表となる申請者について記入し、別紙に他の申請者についてそれぞれ必要な事項を記入して添えてください。
5　2欄は、設計者が建築士事務所に属しているときは、その名称を書き、建築士事務所に属していないときは、所在地は設計者の住所を記入してください。
6　設計者が2以上のときは、2欄は代表となる設計者について記入し、別紙に他の設計者について棟別に必要な事項を記入して添えてください。
7　※印のある欄は記入しないでください。
8　3欄の(4)の延べ面積及び容積率の算定の基礎となる延べ面積は、各階の床面積の合計から地階部分(天井が地盤面からの高さ1メートル以下にあるものの住宅の用途に供する部分)の床面積(この面積が敷地内の建築物の住宅の用途に供する部分の床面積の合計の3分の1を超える場合においては、敷地内の建築物の住宅の用途に供する部分の床面積の合計の3分の1の面積)を除いた面積とします。
9　3欄の(5)は、建築基準法施行規則別紙の表の用途の区分に従い対応する記号を記入したうえで、主要用途をできるだけ具体的に書いてください。