様式第１号(第４条関係)

石垣市緊急告知防災ラジオ有償配布申込書

年　　月　　日

石垣市長　様

　防災ラジオの有償配布を希望するので、石垣市緊急告知防災ラジオの有償配付及び無償貸与に関する要綱第４条の規定により、次のとおり申し込みます。

申

込

者	住所
(組織等にあっては所在地)	石垣市	
	フリガナ	　	
	氏名
（組織等にあっては代表者の職・氏名）	　
	
	フリガナ	　	
	世 帯 主 の 氏 名
（事業所等の場合は代表者氏名）		
	電話番号	　	

　申請にあたっての確認事項　※同意する場合には、□欄にチェックしてください。
□	１　市が申請書の記載内容確認のため、市の関係課に照会します。
２　防災ラジオの使用に係る電気量、電池の交換等に要する一切の経費及び有償配布後の自
己の過失による故障に係る修理費用は、有償配布を受けた方の負担となります。
３　防災ラジオの目的外使用及び他への転売をしないこと。
４　防災ラジオの誤った使用により生じた事故等に対して、市は一切の責任を負わないこと。	
有 償 配 布 台 数	１　台	
有償配布負担金の額	　　　　　　　円	
※ラジオ番号、本体裏面にある9桁記入	　	

有　償　配　布　申　込　確　認　欄	
受　　付	防災危機管理課	対応者	配布	
受 付  年 月 日	　　　　　　年　　　月　　　日	　	
可

否	
配 布  年 月 日	　　　　　　年　　　月　　　日