第5号様式
石垣市道路占用料減免申請書
年　　月　　日
　　石垣市長
　　　　　　　　　　様
住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　
　　石垣市道路占用料徴収条例第3条の規定により次のとおり占用料の免除を申請します。
　1
　2
　3	占用料の額
免除申請額
理由