様式第10号(第4条関係)
法定外公共物許可期間(更新・延長)申請書

年　　月　　日　　
　石垣市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　
　下記のとおり、法定外公共物許可期間の(更新・延長)を受けたいので申請します。

記

土地の名称	1　道路敷　　　2　水路敷　　　3　その他(　　　　)	
更新・延長目的	　	
更新・延長場所	石垣市	
許可期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
更新・延長期間	　　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
添付書類	許可書(写)	
備考	　	
主管	部課名	部長	課長	補佐	係長	係	
	建設部
施設管理課