様式第1号(第2条関係)
法定外公共物工事許可申請書

年　　月　　日　

　石垣市長　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
電話番号　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、法定外公共物の工事許可を受けたいので申請します。

記

土地の名称	1　道路敷　　2　水路敷　　3　その他(　　　　　　)	
工事の目的	　	
工事場所	石垣市	
工事概要	　	
工事期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
添付書類	　	
工事概要費		
備考	　	
主管	部課名	部長	課長	補佐	係長	係	
	建設部
施設管理課