様式第1号(表)(第6条関係)
	桃原用昇高等学校奨学給付金給付申請書		
	年度	×
　　年度	受付年月日	×
　　年   月   日	受付番号	×
	決定番号	×
　第　　号		
			
	本人	ふりがな		※男
　女	　　　　年　　月　　日生　満　　歳		
		氏名					
		現住所		給付希望期間	自 　　　　年　　月
至 　　　　年　　月		
				携帯電話：		
		在籍校			
	入学	　　年　　月		
						卒業予定	　　年　　月		
		学校所在地			
		入学
予定校

	第1志望
	高校	科	入学予定	　　年　　月		
						卒業予定	　　年　　月		
			第2志望
	高校	科	入学予定	　　年　　月		
						卒業予定	　　年　　月		
			第3志望
	高校	科	入学予定	　　年　　月		
						卒業予定	　　年　　月		
	保護者	ふりがな		※男
　女	　　　　年　　月　　日生　満　　歳		
		氏名					
		現住所		職業
(勤務先)			
				(電話)	固定		
					携帯		
	家族構成(本人を含む全員)	氏名	続柄	年齢	職業(勤務先)又は学校名・学年	年収	同居・別居の区別		
							※同・別		
							※同・別		
							※同・別		
							※同・別		
							※同・別		
							※同・別		
	本人履歴(学歴・職歴等全部記入のこと)			
			
様式第1号(裏)(第6条関係)
			
	家庭事情について	奨学給付金を希望するに至った家庭事情等を詳しく記入してください。		

	上記のとおりにつき桃原用昇高等学校奨学給付金の給付を受けたく、関係書類を添えて申請いたします。
　なお、ご採用の上は奨学生としての本分を尽すことはもとより、学生生活においても他の模範となるよう精進し、その他の義務についても条例及びこれに基づく規則に従い保護者と共に責任を負うことを誓約いたします。
また、ご採用の上は桃原用昇氏へ氏名・学歴等の報告及び志望理由書を提供することについて同意いたします。		
			
	　　年　　月　　日			
			
	　石垣市長　様		
			
		本人	氏名	印		

		保護者	住所		
			電話		
			氏名	実印		
			生年月日　　　　年　　月　　日生		
			
	注：1　数字は算用数字を用いること。
2　※印は必要なものを○で囲むこと。
3　×印は記入しないこと。
4　本人の履歴欄は単に学歴のみでなく身上の異動を漏れなく記入のこと。
なお、在学中の休学はその理由を記入のこと。
5　誓約署名は必ずその本人が自署し、押印すること。本人、保護者の印鑑が同一のときは、書類不備となります。
6　志望理由書、奨学生推薦書、学業成績証明書、在学証明書、住民票謄本、保護者及び収入がある世帯員の所得証明書、保護者の資産証明書、義務履行証明書を添付すること。