様式第３号（第４条関係）
履 歴 身 上 書

ふりがな		
申込児童生徒氏名		
年号	年	月	賞や資格など	

				

				
緊急時の連絡先	(続柄　　　　)　電話：　(　　　　　　　　　　　　　　　)	
家族の氏名	本人との続柄	生年月日	同居
別居	

				

				
１　健康状態（詳細に記入してください。）

２　既往症（該当するものを○で囲んでください。）
　　胃・腸の病気　　肝臓・胆のう・すい臓の病気　　腎臓・泌尿器の病気　気管支・肺の病気　　循環器関係の病気　　腰・脊髄の病気　　筋肉・関節の病気　　目の病気　(その他)

３　アレルギー性疾患の有無
（該当するものを○で囲み、有の場合は(　)内に該当する事項を記入してください。）
　　無・有　　症状の内容（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）