様式第１号（第５条関係）

石垣市空き家バンク取引仲介手数料補助金交付申請書

年　　月　　日
石垣市長　　様

申請者　住　　所　
氏　　名　　　　　　　　　　　
連 絡 先　　

石垣市空き家バンク取引仲介手数料補助金の交付を受けたいので、石垣市空き家バンク取引仲介手数料補助金交付要綱第５条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

１　交付申請金額　　　　　　　　　　　　　　　　円

２　添付書類
　（１）空き家バンク登録物件に係る賃貸借契約書の写し
　（２）指定業者に支払った仲介手数料の領収書の写し
　（３）義務履行証明書
（４）補助対象者の移住直前の居住地及び過去の石垣市での居住期間がわかる戸籍の
附票及び補助対象者の住民票抄本
　（５）その他市長が必要と認める書類