様式第１号（第７条関係）

年　　　月　　　日
石垣市長　様　

申請者　
住　　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　       氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　       電話番号　
　　　　　　　　　　　　　　　　       生年月日 　　　　年　　月　　日（　　歳）

石垣市奨学金返還支援事業補助金交付申請書

石垣市奨学金返還支援事業補助金交付要綱に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。

申請区分	初年度　・　２年目　・　３年目以降	
申請要件	Ｕターン者　・　医療機関等就業者　・　介護保険施設就業者　	
奨学金の名称		
奨学金貸与機関の名称		
奨学金借入残額	円	
勤務先の名称及び所在地	名　称
所在地	
就職年月日	　　　　年　　月　　日	
　　　　　年度
奨学金返還金額	（　　　　年　　月～　　　　年　　月分）
　　　　　　　　　　　　　　　　円（月額　　　　　　円）	
他の制度又は事業者等からの補助、手当の額	他の制度（名称：　　　　　　　）・事業者等からの補助、手当
月額　　　　　　　　　　円	
交付申請額	円	

1　添付書類
□　奨学金の借用金額及び返還計画が確認できる書類
(日本学生支援機構の場合：奨学金貸与証明書、奨学金返還証明書)
□　大学等を卒業又は在学していたことを証する書類（初回申請時のみ）
□　石垣市での居住期間が分かる戸籍の附票等（Ｕターン者初回申請時のみ）
□　資格の取得を確認できる書類（有資格者初回申請のみ）
□　雇用証明書(様式第2号)
□　住民票（住民異動日が分かるもの）
　□　石垣市奨学金返還支援事業補助金に関する誓約書（別紙１）
　□　石垣市奨学金返還支援事業補助金に関係する個人情報の取扱同意書（別紙２）
様式第１号別紙１（第７条関係）

石垣市奨学金返還支援事業補助金に関する誓約書

１　本補助金の交付を受けた日から起算して、５年以上継続して石垣市に居住する意思があります。
２　市税の滞納はありません。 
３　石垣市Ｕターン支援事業移住支援金の支給は受けておりません。
４  石垣市暴力団排除条例(平成２３年石垣市条例第１８号)第２条に規定する暴力団員又は反社会的勢力に該当しません。
５　申請内容に虚偽があった場合は、本補助金を返還します。

上記のとおり誓約します。 

年  　月　  日 

　　　　　　　　　　　　　　　【署名欄】
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（自署）

　　　　　

様式第１号別紙２（第７条関係） 
 
 　
石垣市奨学金返還支援事業補助金に係る個人情報の取扱同意書

石垣市奨学金返還支援事業の審査に必要な住民基本台帳の情報について、市が閲覧すること及び就業及び住居状況等の確認のため必要な範囲で、就業先又は関係部局に照会を行うことに同意します。

年  　月　  日 

　　　　　　　　　　　　　　　【署名欄】
　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　

　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名（自署）