高額療養費について

医療費が高額になったとき（高額療養費）

国民健康保険の被保険者が医療機関で支払った1か月分（暦月1日から末日まで）の医療費の一部負担金が、表の自己負担限度額（月額）を超えた場合に、申請によりその超えた額が高額療養費として支給される制度です。

また、あらかじめ健康保険課の窓口に申請して自己負担限度額にかかる認定証の交付を受けると、1医療機関ごとの窓口での支払いを自己負担限度額にとどめることができます。

なお、保険税の未納及び滞納がある場合、認定証の交付が受けられない場合がありますので、ご注意ください。詳しくは、「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証」のページをご参照ください。

自己負担額の計算方法

1. 月の1日から月末までの1か月（暦月）ごとの受診について計算します。
2. 保険が効かない診療費、差額ベッド代、入院食事療養費にかかる標準負担額（一食あたりの食費）などは、計算の対象になりません。
3. 1つの病院、診療所ごとに計算しますが、同じ病院、診療所でも、外来（歯科のみ別計算）と入院は別計算になります。また、外来は診療科ごとに計算する場合があります。
4. 2つ以上の医療機関にかかった場合は、別々に計算します。
5. 以上の方法で計算した一部負担金が、同一世帯において複数ある場合、以下の方法で合算します。

• 70歳未満の人は、1つの医療機関（入院・外来、医科・歯科別）で、1か月単位で計算した自己負担額（2割、3割）が21,000円以上のものだけが合算対象になります。
• 70歳以上75歳未満の方は計算した自己負担額（2割、3割）のすべてが合算対象になります。 

自己負担限度額（月額）

自己負担限度額は、年齢や所得によってそれぞれ異なります。（下記の表参照。）

令和8年8月以降、給付と負担のバランスを見直し、所得に応じた負担の公平性を図るため、自己負担限度額が段階的に見直されます。

この制度改正は、少子高齢化の進行や医療費の増加に対応し、国民皆保険制度の持続可能性を確保するために行われるものです。

70歳未満の自己負担限度額（月額）　令和8年8月～

^注1所得については同一世帯の全ての国保被保険者の基準所得額（総所得額－基礎控除）の合計額になります。

^注2「+1％」とは、一定額を超える医療費に対して1％の自己負担を求めることを示します。

^注3直近の12か月間に既に3回以上高額療養費の支給を受けて^「いる場合（多数回該当の場合）には、4回目以降から適用される限度額のことです。

^注4年間上限は、8月～翌年7月の1年間で計算します。

^注5年収が約200万円までの区分に該当すると確認された人は41万円です。

^注6同一世帯の世帯主及び世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の方です。

注意：所得とは、国民健康保険税の算定基準となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。所得の申告がない場合は、区分アとみなされますのでご注意ください。 

その他

• 毎年8月～12月は前年中の所得、1月～7月は前々年の所得をもとに区分判定を行います。

70歳以上75歳未満の自己負担限度額（月額）　令和8年8月～

^注1 年間上限は、8月～翌年7月の1年間で計算します。

^注2 同一世帯に一定の所得（課税所得145万円）以上の70歳以上の国民健康保険の被保険者の方がいる世帯。ただし、収入が一定基準に満たない場合は、「一般」の区分を適用。（基準収入額の申請が必要。）

^注3直近の12か月間に既に3回以上高額療養費の支給を受けている場合（多数回該当の場合）には、4回目以降から適用される限度額のことです。

^注4同一世帯の世帯主及び世帯の国保被保険者全員が住民税非課税の方です。

^注5同一世帯の世帯主及び世帯の国保被保険者全員が住民税非課税で、その世帯の所得が一定基準に満たない世帯。

※毎年8月～12月は前年中の所得、1月～7月は前々年の所得をもとに区分判定を行います。

高額療養費の対象世帯にはハガキを送付しています。

高額療養費の該当世帯には、診療月から約3か月後にハガキでお知らせしますので、下記のものを持参のうえ、健康保険課窓口にお越しください。

高額療養費の申請に必要なもの

• 資格確認書等
• 領収書（入院分のみ必要）
• 世帯主の預金口座のわかるもの（通帳又はキャッシュカード）
• 世帯主及び療養者のマイナンバーが分かるもの

注意事項

1. 医療機関で支払った金額のうち、保険診療分のみが高額療養費の対象になります。入院時の食事代や差額ベッド代等は高額療養費の対象外です。
2. 医療機関からの処方箋で薬局での支払いをされた場合は、当該外来診療分と合算できます。
3. 申請してから支払いを受けるまで約4か月程度かかります。また、医療機関からの診療報酬明細書（レセプト）の遅れ等に伴い、4か月以上となる場合もあります。
4. 保険税に未納及び滞納があると振込できない場合があります。
5. 世帯主以外の方に振り込む場合は、世帯主からの委任状が必要です。

同じ世帯で合算できる場合

同じ世帯の中で同じ月内に21,000円以上の自己負担額を2回以上支払った場合は、それらを合算して限度額を超えた分が高額療養費の支給対象となります。

高額療養費申請の時効について

高額療養費の支給を受ける権利の消滅時効は、高額療養費支給申請お知らせ（ハガキ）発送から起算して2年です。したがって、この2年間の消滅時効にかかっていない高額療養費であれば、過去にさかのぼって支給申請することができます。

関連リンク

国民健康保険の給付に関する申請様式等について

https://www.city.ishigaki.okinawa.jp/soshiki/kenko_hoken/1/1/kyuhu/1128.html