国民健康保険の資格喪失後受診による医療費の返還について（不当利得返還請求）

資格喪失後受診による不当利得返還請求とは

国民健康保険（以下、「国保」という。）に加入している方が医療機関等を受診する際、窓口で被保険者証（以下、「保険証」という。）を提示すると、被保険者の自己負担が2割～3割となり、残りの7割～8割は国保から医療費（療養の給付費）として医療機関等に支払われます。

社会保険等への加入や石垣市外に転出された方が、石垣市国保の資格がなくなったにも関わらず、石垣市国保の保険証を提示して医療機関等を受診した場合には、その時に石垣市が負担した医療費（療養の給付費）を返還していただく必要があります。

これは、石垣市国保の保険証で受診したことで、本来他の健康保険が負担するべき医療費を石垣市が負担したためです。医療費は、受診者（世帯主）から石垣市国保に返還していただき、その分を本来の健康保険に請求していただくこととなります。

注意：不当利得とは、民法第703条に規定されており、「法律上の原因なく、他人の財産または労務によって受けた利益」のことをいいます。上記で示した「石垣市国保の保険証で受診したことで、本来他の健康保険が負担するべき医療費を石垣市が負担したため」の部分が該当します。

医療費（療養の給付費）の返還方法について

返還対象となった方には、健康保険課から下記の通知書を送付いたします。通知書には、納入通知書が同封されていますので、通知書に記載している納期限までに沖縄県内金融機関等又は市役所窓口にてお支払いください。ただし、県外に転出された方については、納入通知書ではなく金融機関等からの振り込みで対応していただくこととなります。

通知書は国民健康保険の資格喪失手続き後、概ね3か月後に送付しますが、医療機関からの請求時期等により遅れる場合があります。

健康保険課からの通知文書等

• 国民健康保険の資格喪失後受診による医療費の返還について（不当利得返還請求）
• 納入通知書
• 国民健康保険資格喪失後の受診に係る参考チラシ

資格喪失後の受診（不当利得）はどんなときに発生するか？

1. 会社に就職して社会保険等の資格を取得した（あるいは手続き中だ）が、保険証の交付が遅れたため、石垣市国保の保険証を使って受診してしまった。
2. 社会保険等に遡って加入したことにより、石垣市国保の資格を遡って喪失した。
3. 社会保険等に加入したが、石垣市への国保資格喪失届出が遅れ、その間に石垣市国保の保険証を使って受診してしまった。
4. 石垣市外に転出したが、転出先の市区町村から保険証の交付を受ける前に石垣市国保の保険証を使って受診してしまった。

医療機関等受診時にご加入の健康保険への療養費の申請について（払い戻しの申請）

返還していただいた医療費につきましては、受診時に加入されていた健康保険に「療養費」として申請すると、払い戻しを受けられる場合があります。詳しい申請方法は、受診時にご加入の健康保険の保険者へお問い合わせくださいますようお願いします。

療養費申請の手続きに必要なもの

• 療養費支給申請書（申請先の健康保険から取り寄せていただくもの）
• 診療報酬明細書の写し（返還が確認され次第、送付いたします。）
• 支払い済み領収書（納入通知書にて支払っていただいた際の領収書）
• 健康保険被保険者証（受診時にご加入の健康保険の健康保険被保険者証）
• 印鑑
• 通帳等の口座情報がわかるもの（口座振込の場合）

保険者間調整について

受診日時点で加入していた健康保険が国保又は全国健康保険協会（協会けんぽ）の場合に限り、受診時に加入していた健康保険と石垣市国保の間で調整する精算方法が適用できます。これを「保険者間調整」といいます。

上記に該当される方は、「石垣市国民健康保険資格喪失後受診に伴う返納金精算に係る同意書（兼委任状）」と「療養費申請書」等にて申請していただくことで、石垣市と受診日時点で加入していた健康保険との間で調整をするため、医療費の返還と療養費の申請は必要ありません。

注意：ただし時効があり（受診日の翌日から2年）、申請に一定の期間を要するため、期限を過ぎると保険者間調整を選択することができなくなりますので、早めにご相談ください。

注意事項

1. 診療報酬明細書（レセプト）につきましては、石垣市健康保険課で保管しています。返還金の入金確認後、写しを郵送いたします。
2. 支払済領収書につきましては、紛失しないようご注意ください。
3. 療養費の申請につきましては、起算日から2年で時効を迎えます。時効の起算日は、医療機関等にて診療費等を支払った日の翌日からとされており、時効の成立以降は給付を受けられなくなります。

被保険者証は正しく使いましょう

石垣市国保に返還した医療費は、受診日時点で加入していた健康保険に療養費として申請することができますが、返還金額は総医療費の7割～8割となるため、遡る期間や療養の内容によっては高額になることもあります。このような手続きを発生させないよう、他の健康保険に加入したら速やかに脱退手続きをし、保険証を返却してください。

また、保険証が変わったら、必ず新しい保険証を医療機関等の窓口に提示してください。

新たに加入した保険の被保険者証が交付されるまでに時間がかかる場合

お勤め先の担当者等に相談し、指示を受けて受診をしてください。やむを得ず受診した場合は、医療機関等に保険の切り替え中である旨をお伝えください。

月の途中で保険が変わった場合

新しい被保険者証に印字されている「資格取得（認定）日」をご確認いただき、旧被保険者証で受診しないようご注意ください。

転出先の自治体の国保に加入する場合

転出日当日から転出先の自治体の国保加入期間となります。