国民健康保険の給付に係る各種申請様式等について
国民健康保険の給付に係る各種申請様式等について
第三者行為による被害の届出に必要なもの
- 傷病原因届出書(PDF:286.9KB)
- 同意書(PDF:78.1KB)
- 事故発生状況調書(PDF:155KB)
- 印鑑（スタンプ印は不可）
- 交通事故証明書（発行手続きは、事故発生場所を管轄する都道府県の自動車安全運転センターまたは警察署にお問い合わせください）
- 人身事故証明書入手不能理由書(PDF:150.8KB)（交通事故証明書に「物件事故」と記載されている場合に必要です）
入院時食事療養費等の差額支給申請に必要なもの
- 国民健康保険療養の給付差額支給申請書(PDFファイル:112.6KB)
- 領収書原本
- 被保険者証
- 世帯主の預金口座のわかるもの
療養費等の支給申請に必要なもの
立替払い
- 国民健康保険療養費支給申請書(PDFファイル:132.8KB)
- 領収書原本
- 診療報酬明細書（医療機関から発行してもらいます）注1
- 被保険者証
- 世帯主の預金口座のわかるもの
注1医療機関会計時に発行される診療明細書とは異なります。
治療用装具
- 国民健康保険療養費支給申請書(PDFファイル:132.8KB)
- 領収書原本
- 医師の証明書（医療機関から発行してもらいます）
- 被保険者証
- 世帯主の預金口座のわかるもの
移送費
- 国民健康保険移送費支給申請書(PDF:121KB)
- 医師の意見書(PDF:88.6KB)（医師に記入及び押印してもらう必要があります）
- 領収書
- 被保険者証
- 世帯主の預金口座のわかるもの
注意：移送費の支給は、次の要件を満たしていると認められた場合に限り支給されます。
- 移送により法に基づく適切な診療を受けたこと。
- 移送の原因である疾病又は負傷により移動することが著しく困難であったこと。
- 緊急その他やむを得なかったこと。
海外療養費の申請に必要なもの
- 国民健康保険療養費支給申請書(PDFファイル:132.8KB)（窓口で記入していただく書類
- 診療内容明細書(PDF:46.7KB)（診療内容等がわかる医師の証明書）
- 領収明細書（医科用）(PDF:109.5KB)
- 領収明細書（歯科用）(PDF:120.8KB)
- 診療明細書及び領収明細書の日本語翻訳文（翻訳者の住所・氏名が記載され、押印されているもの）
- 調査に関わる同意書(PDF:117.4KB)（海外の医療機関等に対して照会を行うことの同意書）
- 海外の医療機関に全額治療費を支払った領収書原本
- パスポート、航空券その他海外に渡航した事実が確認できる書類の写し
- 被保険者証
- 世帯主の預金口座のわかるもの
高額療養費の支給申請に必要なもの
- 領収書（入院分のみ必要）
- 被保険者証
- 世帯主の預金口座のわかるもの
- 世帯主及び療養者のマイナンバーのわかるもの
- 印鑑（スタンプ印は不可）
限度額適用認定証の申請に必要なもの
- 被保険者証
- 身分証明書（本人以外の場合）
- 世帯主及び療養者のマイナンバーのわかるもの
- 限度額適用認定証(PDF:87.6KB)
注意：限度額認定申請の際の条件
- 国民健康保険税の未納がないこと。
- 所得の申告をしていること。
特定疾病療養費受療証の申請に必要なもの
- 国民健康保険特定疾病受療証交付申請書(PDF:78.8KB)注1
- 被保険者証
- 身分証明書（本人以外の場合）
- 世帯主及び療養者のマイナンバーのわかるもの
注1申請書には医師の認定・押印が必要です。ただし、他保険から石垣市国民健康保険に変わった方で、前の保険で受療証を持っていた場合はその証のコピーを添付すれば医師の意見欄は記入不要です。
更新日：2020年03月02日