介護保険に関する申請書

更新日:2024年05月27日

資格関連

要介護認定申請関連

【介護認定申請に関するもの】 

申請書

介護認定申請書(PDFファイル:428.5KB)

介護認定申請書(Excelファイル:26.8KB)

記入例

【記入例】認定申請書(Wordファイル:34KB)

※必要書類

 

 

 

 

 

 

    ・介護保険被保険者証

    ・健康保険証(40歳~64歳の方)

    ・個人番号カードもしくは通知カード

    ・身分証明書(運転免許証など)

※代理人が申請する場合は以下のいずれかの添付も必要です。

 ・委任状

 ・対象者の被保険者証等

介護保険サービス関連

その他

事業者向け

【認定情報開示に関するもの】

申請書

情報開示申請書(PDFファイル:130.1KB)

情報開示申請書(Wordファイル:22.3KB)

※注意事項1

 

 

 

・事業所印を忘れずに押印してください。

・申請者の氏名にゴム印等を使用する場合は、押印も必要です。

・【本人同意欄】は代理人(家族)が記入する場合は、代理人の

    名前で署名してください。

※注意事項2

 

 

郵送にて申請される場合は、下記の資料の同封をお願いします。

・介護支援専門員証の写し

・返信用封筒(切手つき)

石垣市指定介護サービス事業所向け

【居宅サービス等の指定等に係る各種申請書一覧】

令和3年度4月より、各サービスの指定等に関する規則を『石垣市居宅サービス等の指定等に関する規則』に一本化しました。申請書様式が必要な方は、ご活用ください。

 石垣市添付書類一覧(Excelファイル:37.9KB)

第1号様式(第3条関係)

指定申請書(Excelファイル:38.3KB)

第2号様式(第4条関係)

指定更新申請書(Excelファイル:35.3KB)

第3号様式(第5条関係)

変更届出書(Excelファイル:30.6KB)

第4号様式(第5条関係)

廃止・休止・再開届出書(Excelファイル:31.5KB)

第5号様式(第6条関係)

指定辞退届出書(Excelファイル:29.6KB)

付表1

夜間対応型訪問介護事業所(Excelファイル:27.2KB)

付表2-1

認知症対応型通所介護(単独型・併設型)_xlsx(Excelファイル:27.8KB)

付表2-2

認知症対応型通所介護(共用型)(Excelファイル:29.5KB)

付表3

小規模多機能型居宅介護事業所(Excelファイル:37.4KB)

付表4

認知症対応型共同生活介護事業所(Excelファイル:29.4KB)

付表5

地域密着型特定施設入居者生活介護事業所(Excelファイル:28.6KB)

付表6

地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護事業所(Excelファイル:32.5KB)

付表7

定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所(Excelファイル:27KB)

付表8

複合型サービス事業所(Excelファイル:38.5KB)

付表9

地域密着型通所介護(Excelファイル:23.2KB)

付表10

表10_居宅介護支援事業所(Excelファイル:26.3KB)

【介護予防・日常生活支援総合事業に係る各種申請書一覧】

令和4年1月28日より、『石垣市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱』に関する届出書を掲載いたします。申請書様式が必要な方はご活用下さい。

第1号様式(第2条、第4条関係)

石垣市介護予防・日常生活支援総合事業における指定申請書(Wordファイル:33.1KB)

第2号様式(第3条関係)

石垣市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者指定変更届出書(Excelファイル:130.5KB)

第3号様式(第3条関係)

石垣市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者指定廃止、休止又は再開届出書(Excelファイル:24.4KB)

【各種申請書(総合事業・全サービス共通)添付書類一覧】

こちらは、各種申請書一覧に係る添付書類です。添付書類については、様式の内容・項目を満たしている場合は、事業所独自で作成された様式での提出も可能です。

様式1

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(Excelファイル:22.5KB)

(別添1)

勤務一覧新様式_訪問介護(Excelファイル:31.2KB)

(別添2)

勤務一覧新様式_通所介護(Excelファイル:34.3KB)

(別添3)

勤務一覧新様式_小規模多機能型居宅介護(Excelファイル:38.6KB)

(別添4)

勤務一覧様式_指定介護老人福祉施設(Excelファイル:42.5KB)

様式2

管理者経歴書(Excelファイル:16.1KB)

様式3

平面図(Excelファイル:15.3KB)

様式4

設備等一覧表(Excelファイル:33.2KB)

様式5

利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(Excelファイル:10.6KB)

様式6

誓約書(Excelファイル:596.7KB)

様式7

介護支援専門員一覧(Excelファイル:11.4KB)

(任意様式)

関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(Excelファイル:17.6KB)

 

【体制等状況一覧表】

 介護給付費算定に係る体制等が新規・変更・終了となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び、加算の算定要件を確認することのできる書類の提出が必要です。

提出期限については、異動(予定)年月(加算算定開始月)の前月15日までに提出をお願いします。

16日以降に提出する場合は、翌々月から算定を開始することができます。

※GH、特定施設、養護老人ホームなどの施設系サービスについては、前月までに提出して頂ければ翌月から算定することが可能です。

R4.3.18更新 別紙1_別紙(様式)1-7(Excelファイル:175.7KB)
R4.3.18更新 別紙1_別紙(様式)8以降(Excelファイル:314KB)

※期日を過ぎて提出された場合(書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む)、翌々月(翌月)からの算定となりますので、十分ご注意ください。

 

【介護給付費過誤申立書の様式について】

介護給付費過誤申立書の様式については、コチラからダウンロード下さい。

介護給付費過誤申立書(R3.3.29時点新様式)(Excelファイル:43KB)

 

 

【地域密着型サービスの運営推進会議に関する届出書類について】

地域密着型サービスに関する届出についてはコチラからダウンロード下さい。

 運営推進会議関連様式 別紙1、2(Wordファイル:17.1KB) 

 

【地域密着型サービスのサービス提供体制強化加算に係る根拠資料について】

 算定要件を確認するため、地域密着型サービスのサービス提供体制強化加算を算定する事業所は、体制届に下記の別表を提出してください。

介護サービス費届出に関する届出様式について 地域密着型通所介護 地域密着型サービス(Excelファイル:238KB)

介護福祉士要件算定表

定期巡回・夜間対応

表1(Excelファイル:28.5KB)

常勤職員要件算定表

定期巡回・小多機・複合型

表2(Excelファイル:30.5KB)

勤続年数要件算定表

(小規模多機能・複合型)以外

表3(Excelファイル:28KB)

介護福祉士要件算定表

認知デイ・グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護

表4(Excelファイル:27.5KB)

介護福祉士要件算定表

小多機

表5(Excelファイル:27.5KB)

勤続年数要件算定表

小多機・複合型

表6(Excelファイル:27.5KB)

常勤職員要件算定表

グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護

表7(Excelファイル:27.5KB)

介護福祉士要件算定表

複合型

表8(Excelファイル:27.5KB)

 

 

この記事に関するお問い合わせ先

福祉部 介護長寿課 給付認定係
〒907-8501 沖縄県石垣市字真栄里672番地
電話番号:0980-87-6022

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