介護保険に関する申請書
資格関連
要介護認定申請関連
【介護認定申請に関するもの】
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申請書 |
介護認定申請書(PDFファイル:428.5KB) ※申請書は両面印刷してご記入ください。 |
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介護認定申請書(Excelファイル:26.8KB) ※申請書は両面印刷してご記入ください。 |
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記入例 |
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※必要書類
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・介護保険被保険者証 ・健康保険証（40歳～64歳の方） ・個人番号カードもしくは通知カード ・身分証明書（運転免許証など） ※代理人が申請する場合は以下のいずれかの添付も必要です。 ・委任状 ・対象者の被保険者証等 |
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介護保険サービス関連
【負担限度額認定申請に関するもの】
| 1 | 負担限度額認定申請書 新様式(PDFファイル:261.3KB) |
| 2 | 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）(Wordファイル:72.5KB) |
| 3 | 添付書類貼付用紙・個人番号マイナンバーについて(PDFファイル:106.1KB |
詳細はこちらをご覧ください。
https://www.city.ishigaki.okinawa.jp/soshiki/kaigo_choju/3/1/riyoushahutan/891.html
【社会福祉法人等による利用者負担額軽減事業に関するもの】
| 1 | 社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書(PDFファイル:127.2KB) |
| 2 | 収入・資産等申告書(PDFファイル:113KB) |
| 3 | 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象チェック表(PDFファイル:122.4KB) |
詳細はこちらをご覧ください。
https://www.city.ishigaki.okinawa.jp/soshiki/kaigo_choju/3/1/riyoushahutan/5265.html
その他
| 1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:115.1KB) |
| 2 | 介護保険送付先変更申請書(PDFファイル:103KB) |
| 3 | 介護保険相続人代表者に関する届(PDFファイル:135.6KB) |
| 4 | 委任状(Wordファイル:17KB) |
事業者向け
【認定情報開示に関するもの】
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申請書 |
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※注意事項1
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・【本人同意欄】は代理人（家族）が記入する場合は、代理人の名前で署名してください。 ・様式第1号変更に伴い、令和7年9月より申請者の事業所印は省略となります。 ・申請者の氏名は、署名、記名どちらでも構いません。記名押印は不要です。 |
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※注意事項2
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郵送にて申請される場合は、下記の資料の同封をお願いします。 ・介護支援専門員証の写し ・返信用封筒（切手つき） |
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【居宅サービス計画作成依頼（変更）届出に関するもの】
| 1 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:117.1KB) |
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| 3 | 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:136.4KB) |
| 4 | 居宅（介護予防）サービス計画自己作成届出書(PDFファイル:95.8KB) |
【住宅改修費及び福祉用具購入費に関するもの】
| 1 | 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(Excelファイル:72KB) |
| 2 | 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(Excelファイル:68.5KB) |
| 3 | 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書(Wordファイル:22.7KB) |
| 4 | 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル:19.6KB) |
【同居家族がいる場合の生活援助の算定】
| 1 | 同居家族がいる場合の生活援助算定理由書（確認書）(Wordファイル:37KB) |
| 2 | 同居家族がいる場合の生活援助算定理由書（確認書）記入例(Wordファイル:40.5KB) |
| 3 | 訪問介護費における生活援助中心型の算定について(Wordファイル:46KB) |
| 4 | 理由書作成のポイント(Wordファイル:26.5KB) |
石垣市指定介護サービス事業所向け
【介護給付費過誤申立書の様式について】
介護給付費過誤申立書の様式については、コチラからダウンロード下さい。
介護給付費過誤申立書（R3.3.29時点新様式）(Excelファイル:43KB)
【地域密着型サービスの運営推進会議に関する届出書類について】
地域密着型サービスに関する届出についてはコチラからダウンロード下さい。
運営推進会議関連様式 別紙1、2(Wordファイル:17.1KB)
【体制等状況一覧表】
介護給付費算定に係る体制等が新規・変更・終了となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び、加算の算定要件を確認することのできる書類の提出が必要です。
提出期限については、異動（予定）年月（加算算定開始月）の前月15日までに提出をお願いします。
16日以降に提出する場合は、翌々月から算定を開始することができます。
※GH、特定施設、養護老人ホームなどの施設系サービスについては、前月までに提出して頂ければ翌月から算定することが可能です。
| R4.3.18更新 | 別紙1_別紙(様式)1-7(Excelファイル:175.7KB) |
| R4.3.18更新 | 別紙1_別紙(様式)8以降(Excelファイル:314KB) |
※期日を過ぎて提出された場合（書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む）、翌々月（翌月）からの算定となりますので、十分ご注意ください。
【地域密着型サービスのサービス提供体制強化加算に係る根拠資料について】
算定要件を確認するため、地域密着型サービスのサービス提供体制強化加算を算定する事業所は、体制届に下記の別表を提出してください。
| 介護サービス費届出に関する届出様式について | 地域密着型通所介護 | 地域密着型サービス(Excelファイル:238KB) |
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介護福祉士要件算定表 |
定期巡回・夜間対応 |
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常勤職員要件算定表 |
定期巡回・小多機・複合型 |
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勤続年数要件算定表 |
（小規模多機能・複合型）以外 |
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介護福祉士要件算定表 |
認知デイ・グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護 |
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介護福祉士要件算定表 |
小多機 |
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勤続年数要件算定表 |
小多機・複合型 |
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常勤職員要件算定表 |
グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護 |
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介護福祉士要件算定表 |
複合型 |
事故報告
事故報告について
事故報告書（事業所→石垣市）(Excelファイル:71.7KB)
※『すべての列を1ページに印刷』に設定して印刷してください。
・事故が発生した場合は、速やかにその事故の状況について報告すること
1. 利用者家族等、石垣市介護長寿課へ電話またはファックス等で第一報の連絡を入れてください。（土・日・祝日に事故が発生した場合は、介護長寿課への連絡は、開庁日に行ってください。）
2.第一報の後、処理の経過を含めて「介護保険事業者事故報告書」により、文書で報告すること。
※報告には個人情報が含まれるため、取り扱いには十分注意してください。
報告の範囲について
・各事業者は次に該当する場合は、石垣市に報告を行うこととする
（1）サービスの提供による利用者のケガ又は死亡事故、その他重大な人身事故が発生した場合
1. 「サービスの提供による」とは送迎及び通院等の間の事故も含む。また、在宅の 通所、入所サービス及び施設サービスにおいては、利用者が事業所内にいる間は「サービス提供中」に含まれるものとする。
2.ケガの程度については、医療機関で受診を要したものとするが、それ以外でも家族等に連絡した方がよいと判断されるものとする。
3.事業所側の過失の有無は問わない。
4.利用者が病気等により死亡した場合であっても、死因等に疑義が生じる可能性のあるとき（トラブルになる可能性があるとき）は報告をすること。
（2）職員（従業者）の法令違反・不祥事の発生
利用者の処遇に影響があるもの（例：利用者からの預かり金の横領、個人情報の紛失など）については、報告すること。
（3）食中毒及び感染症、結核の発生
（4）その他、報告が必要と認められる事故の発生
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護長寿課 給付認定係
〒907-8501 沖縄県石垣市字真栄里６７２番地
電話番号：0980-87-6022
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2025年12月01日