介護保険に関する申請書
資格関連
要介護認定申請関連
【介護認定申請に関するもの】
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申請書 |
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記入例 |
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※必要書類
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・介護保険被保険者証 ・健康保険証（40歳～64歳の方） ・個人番号カードもしくは通知カード ・身分証明書（運転免許証など） ※代理人が申請する場合は以下のいずれかの添付も必要です。 ・委任状 ・対象者の被保険者証等 |
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介護保険サービス関連
【負担限度額認定申請に関するもの】
| 1 | 負担限度額認定申請書 新様式(PDFファイル:261.3KB) |
| 2 | 介護保険負担限度額認定申請書（記入例）(Wordファイル:72.5KB) |
| 3 | 添付書類貼付用紙・個人番号マイナンバーについて(PDFファイル:106.1KB |
詳細はこちらをご覧ください。
https://www.city.ishigaki.okinawa.jp/soshiki/kaigo_choju/3/1/riyoushahutan/891.html
【社会福祉法人等による利用者負担額軽減事業に関するもの】
| 1 | 社会福祉法人等による利用者負担額軽減対象確認申請書(PDFファイル:127.2KB) |
| 2 | 収入・資産等申告書(PDFファイル:113KB) |
| 3 | 社会福祉法人等による利用者負担軽減対象チェック表(PDFファイル:122.4KB) |
詳細はこちらをご覧ください。
https://www.city.ishigaki.okinawa.jp/soshiki/kaigo_choju/3/1/riyoushahutan/5265.html
その他
| 1 | 介護保険被保険者証等再交付申請書(PDFファイル:115.1KB) |
| 2 | 介護保険送付先変更申請書(PDFファイル:103KB) |
| 3 | 介護保険相続人代表者に関する届(PDFファイル:141.3KB) |
| 4 | 委任状(Wordファイル:17KB) |
事業者向け
【認定情報開示に関するもの】
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申請書 |
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※注意事項1
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・事業所印を忘れずに押印してください。 ・申請者の氏名にゴム印等を使用する場合は、押印も必要です。 ・【本人同意欄】は代理人（家族）が記入する場合は、代理人の 名前で署名してください。 |
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※注意事項2
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郵送にて申請される場合は、下記の資料の同封をお願いします。 ・介護支援専門員証の写し ・返信用封筒（切手つき） |
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【居宅サービス計画作成依頼（変更）届出に関するもの】
| 1 | 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:117.1KB) |
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| 3 | 小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書(PDFファイル:136.4KB) |
| 4 | 居宅（介護予防）サービス計画自己作成届出書(PDFファイル:95.8KB) |
【住宅改修費及び福祉用具購入費に関するもの】
| 1 | 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（受領委任払用）(Excelファイル:72KB) |
| 2 | 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（受領委任払用）(Excelファイル:68.5KB) |
| 3 | 介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書(Wordファイル:22.7KB) |
| 4 | 介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書(Wordファイル:19.6KB) |
【同居家族がいる場合の生活援助の算定】
| 1 | 同居家族がいる場合の生活援助算定理由書（確認書）(Wordファイル:37KB) |
| 2 | 同居家族がいる場合の生活援助算定理由書（確認書）記入例(Wordファイル:40.5KB) |
| 3 | 訪問介護費における生活援助中心型の算定について(Wordファイル:46KB) |
| 4 | 理由書作成のポイント(Wordファイル:26.5KB) |
石垣市指定介護サービス事業所向け
【居宅サービス等の指定等に係る各種申請書一覧】
令和3年度4月より、各サービスの指定等に関する規則を『石垣市居宅サービス等の指定等に関する規則』に一本化しました。申請書様式が必要な方は、ご活用ください。
| 石垣市添付書類一覧(Excelファイル:37.9KB) | |
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第1号様式(第3条関係) |
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第2号様式(第4条関係) |
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第3号様式(第5条関係) |
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第4号様式(第5条関係) |
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第5号様式(第6条関係） |
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付表1 |
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付表2-1 |
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付表2-2 |
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付表3 |
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付表4 |
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付表5 |
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付表6 |
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付表7 |
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付表8 |
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付表9 |
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付表10 |
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【介護予防・日常生活支援総合事業に係る各種申請書一覧】
令和4年1月28日より、『石垣市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱』に関する届出書を掲載いたします。申請書様式が必要な方はご活用下さい。
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第1号様式(第2条、第4条関係) |
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第2号様式(第3条関係) |
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第3号様式(第3条関係) |
石垣市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者指定廃止、休止又は再開届出書(Excelファイル:24.4KB) |
【各種申請書（総合事業・全サービス共通）添付書類一覧】
こちらは、各種申請書一覧に係る添付書類です。添付書類については、様式の内容・項目を満たしている場合は、事業所独自で作成された様式での提出も可能です。
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様式1 |
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（別添1） |
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（別添2） |
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（別添3） |
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（別添4） |
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様式2 |
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様式3 |
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様式4 |
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様式5 |
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様式6 |
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様式7 |
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(任意様式) |
【体制等状況一覧表】
介護給付費算定に係る体制等が新規・変更・終了となる事業所は、「介護給付費算定に係る届出書」、「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」及び、加算の算定要件を確認することのできる書類の提出が必要です。
提出期限については、異動（予定）年月（加算算定開始月）の前月15日までに提出をお願いします。
16日以降に提出する場合は、翌々月から算定を開始することができます。
※GH、特定施設、養護老人ホームなどの施設系サービスについては、前月までに提出して頂ければ翌月から算定することが可能です。
| R4.3.18更新 | 別紙1_別紙(様式)1-7(Excelファイル:175.7KB) |
| R4.3.18更新 | 別紙1_別紙(様式)8以降(Excelファイル:314KB) |
※期日を過ぎて提出された場合（書類の不備・不足等で期日までに受理できない場合を含む）、翌々月（翌月）からの算定となりますので、十分ご注意ください。
【介護給付費過誤申立書の様式について】
介護給付費過誤申立書の様式については、コチラからダウンロード下さい。
介護給付費過誤申立書（R3.3.29時点新様式）(Excelファイル:43KB)
【地域密着型サービスの運営推進会議に関する届出書類について】
地域密着型サービスに関する届出についてはコチラからダウンロード下さい。
運営推進会議関連様式 別紙1、2(Wordファイル:17.1KB)
【地域密着型サービスのサービス提供体制強化加算に係る根拠資料について】
算定要件を確認するため、地域密着型サービスのサービス提供体制強化加算を算定する事業所は、体制届に下記の別表を提出してください。
| 介護サービス費届出に関する届出様式について | 地域密着型通所介護 | 地域密着型サービス(Excelファイル:238KB) |
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介護福祉士要件算定表 |
定期巡回・夜間対応 |
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常勤職員要件算定表 |
定期巡回・小多機・複合型 |
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勤続年数要件算定表 |
（小規模多機能・複合型）以外 |
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介護福祉士要件算定表 |
認知デイ・グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護 |
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介護福祉士要件算定表 |
小多機 |
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勤続年数要件算定表 |
小多機・複合型 |
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常勤職員要件算定表 |
グループホーム・介護老人福祉施設入居者生活介護 |
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介護福祉士要件算定表 |
複合型 |
この記事に関するお問い合わせ先
福祉部 介護長寿課 給付認定係
〒907-8501 沖縄県石垣市字真栄里６７２番地
電話番号：0980-87-6022
メールフォームによるお問い合わせ
更新日：2022年12月21日